Ambulante intraveneuze anesthesie

In de praktijk voor tandheelkunde in Amsterdam werkt tandarts Jaap Veerkamp samen met anesthesioloog Tom Porcelijn. Peuters met ernstige cariës en soms ook oudere kinderen voor wie dat mogelijk is, worden 'gewoon' in de tandartspraktijk behandeld in plaats van onder narcose in het ziekenhuis. De anesthesie wordt verzorgd en bewaakt door Tom Porcelijn en zijn anesthesie -assistente. Tandarts Jaap Veerkamp kan, met zijn assistente, in alle rust zijn werk doen. De ouders mogen bij de behandeling aanwezig zijn en kunnen een half uur tot een uur na de behandeling hun kind weer mee naar huis nemen.

Narcose, algehele anesthesie buiten de OK, zelfs buiten het ziekenhuis, lijkt een riskante onderneming. De ervaring die Veerkamp en Porcelijn met de door hen gehanteerde methode hebben opgedaan, wijst echter op het tegendeel. De methode waarmee wordt gewerkt heeft de naam AISDA gekregen. Dat staat voor ambulante intraveneuze single drug anesthesie.

De voor de hand liggende vraag is het niet nét te ver om algehele anesthesie buiten het ziekenhuis toe te passen video-opname (gemaakt door zelfs tandige regisseur Michael Winter) van een kleuter bij de stichting Bijzondere Tandheelkunde geeft antwoord. *Op de video zie je een kleuter, met zuigfles vast in de hand, in gezelschap van zijn oudere zus en zijn moeder ACTA binnenstappen. De gang van zaken daarna lijkt te mooi om waar te zijn: een probleemloze behandeling. Bij zijn tweede bezoek aan ACTA zie je datzelfde jochie volkomen op zijn gemak de tandarts vertellen dat het nu prima met hem gaat.
Goed, het was maar film.

Een telefoontje naar Jaap Veerkamp, Kindertandarts bij ACTA, levert meteen de uitnodiging op om dan zelf maar eens te komen kijken hoe het er bij een behandeling van een kind onder intraveneuze anesthesie aan toegaat. 'De ouders zijn ook zelf aanwezig, dus jij kan er ook nog wel bij.'

De vragen waarmee ik op weg ga naar de praktijk in de milletstraat zijn onder andere: Waarom niet 'gewoon' lachgas? Of een behandeling onder narcose in het ziekenhuis? Is wat jullie doen niet gevaarlijk? Wat is het indicatiegebied en hoe vaak komt het voor?

Tijdens mijn bezoek aan de praktijk is alle aandacht uiteraard gericht op de behandeling van Machmoud, een Marokkaans jongetje van nog geen 4 jaar bij wie alle kwadranten uitgebreid behandeld moeten worden en de frontelementen geëxtraheerd. Tussen vader en moeder in komt hij angstig kijkend binnen. Zoals tevoren afgesproken gaat vader in de behandelstoel zitten met Machmoud op schoot. Meteen Brengt Tom Porcelijn een venflon in, in een ader op zijn pols. Machmoud is er overduidelijk op voorbereid dat dat zou gebeuren. De pleister met Emla-Créme, een oppervlakte verdovende zalf, heeft wat dat betreft ook een psychologische functie.

In een paar tellen is Machmoud in een diepe slaap na een 'target controled infusion' van een kortwerkend hypnoticum, propofol. Porcelijn en zijn assistente zorgen voor het aanbrengen van het larynxmasker. Tandarts Veerkamp brengt rubberdam aan en kan in alle rust met de behandeling beginnen. De moeder van Machmoud gaat de parkeermeter vullen. Vader blijft in de behandelkamer en let nauwlettend op wat er vervolgens met zijn zoon gebeurt. Teruggekomen informeert moeder bij Veerkamp of trekken van de frontelementen nu wel echt nodig is. Na diens bevestigende reactie berusten beide ouders daarin.
De behandeling verloopt, net als op het filmpje, probleemloos.

Waarom werken jullie niet gewoon met lachgas?
Veerkamp:'Lachgas is een beperkt middel. Om te verduidelijken waar we mee bezig zijn is het waarschijnlijk het beste om met het begrip sedatie te beginnen én met de vraag wanneer dat nodig is in de tandartsenpraktijk. Dus wat het indicatiegebied is van welke vorm van sedatie dan ook.
Als je besluit om een patiënt te sederen, dat betekent dat dat je niet uitkomt met de gebruikelijke gedragsbeïnvloedingmethoden die je als tandarts hebt. Tot nu toe hadden we eigenlijk allen de keus tussen lachen of volledige narcose in het ziekenhuis. Het voordeel van volledige narcose is dat de patiënt er helemaal niets van merkt. Nadeel is dat de patiënt er ook helemaal niets van leert. Van een behandeling onder lachgas leert een patiënt wél iets. Een patiënt moet leren dat hij een behandeling onder controle kan houden. Ongeacht de leeftijd of capaciteiten moet een patiënt nu eenmaal leren dat hij tandheelkundige behandeling kan doorstaan. Hij kan dus niet leren niet meer bang te zijn, want die angst is er op dat moment. Maar je kan wel leren met angst om te gaan -en daar helpt Lachgas bij. Lachgas Veroorzaakt ontspanning en dat werkt angstverlagend. Een volgende keer gaan mensen dan in het algemeen minder gespannen naar de tandarts en is lachgas op den duur niet meer nodig.
Hoewel er soms ook negatieve leereffecten zijn.
Het komt voor dat mensen voortaan alle behandelingen onder lachgas willen. Een ander nadeel van lachgas is dat het maar voor een stukje helpt. Lachgas is namelijk een heel mild middel, waarmee je alleen mensen me heel beperkte, niet al te erge angst-of gedragsstoornis en kunt behandelen.

Als je meer effect wilt hebben door de concentratie lachgas te verhogen, is het gevolg dat het resultaat alleen maar onvoorspelbaar wordt. Daar wordt het resultaat niet beter door. Als je dosis lachgas verhoogt, zakken mensen dieper weg en houden ze minder bewuste controle over de behandelsituatie- zelfs in die mate dat ze zich onvoorspelbaar gaan gedragen. Of, wat ook wel gebeurt, mensen raken in paniek of worden stomweg gewoon misselijk. Helaas zijn tandheelkundige behandelingen soms zo fors, zo belastend of zo zwaar dat lachgas gewoon toereikend is. Dan moet je naar een ander middel zoeken, iets tussen lachgas en narcose in, waardoor de geweldige emotionele lading van een tandheelkundige behandeling wat milder wordt en mensen in wat rustiger vaarwater komen en weer kunnen gaan wennen aan de tandarts. Bij de SBT, en nu hier in de praktijk hebben we een aantal jaren ervaring opgedaan met intraveneuze anesthesie met het slaapmiddel propofol.

Het lijkt erop dat we daarmee een grote stap in de goede richting hebben gedaan. Met nadruk zeg ik 'het lijkt erop', want wetenschappelijk bewezen is het nog niet.

Destijds hebben we in een randomized clinical trail wel bewezen dat lachgas werkt. **Maar dat soort onderzoeker zijn heel bewerkelijk en dus duur.

Behalve het voordeel dat de behandeling van patiënten nu in een gewone tandartspraktijk kan plaatsvinden, heeft ambulante intraveneuze anesthesie nog een paar uur duren.

Heel veel bange patiënten haken op een goed moment toch af, ook als je er alles aan doet om ze rustig te laten wennen. Je maakt bij voorbeeld heel rustig één vulling. Nou, iedereen blij, dat ging goed, niets aan de hand. Maar dan moeten er zeg maar nog eens twintig. En dan willen mensen niet meer. De hoeveelheid tandheelkundige verrichtingen is dan domweg te groot; want die angstige mensen zijn vaak jaren niet naar een tandarts geweest. En ook van peuters met ernstige cariës kan je niet verwachten dat ze frequente en langdurige behandelingen doorstaan.

Wij bewandelen nu de omgekeerde weg. Onder anesthesie worden eerst die twintig gaatjes behandeld. Daarna laat je de patiënt rustig wennen via gradate exposure (geleidelijke blootstelling aan de behandeling), zodat een eventuele nieuwe vulling geen al te groot probleem meer is.

Ik behandel het liefst kinderen. De eerste keer dat ze na de behandeling terugkomen, praat ik in principe alleen om het begin van de verdere gewenning te vereenvoudigen. Bij een vervolgafspraak komen ze dan meestal heel wat mee ontspannen binnen, waardoor de behandeling meestal soepel verloopt.

Wat is het verschil tussen jullie behandelmethode en die in het ziekenhuis? Is er nu sprake van sedatie of algehele anesthesie? Wat jullie doen lijkt me sedatieniveau 5, dus komt dat neer op algehele anesthesie?
'Ja' zegt Jaap Veerkamp, 'want de patiënt is niet wekbaar met een fysische prikkel en dat is het criterium van niveau 5. Alhoewel ik net als anders analgesie toepas. Ondanks de anesthesie zijn reactie op prikkels, zowel van geluid als van de tandheelkundige behandeling zelf, op de apparatuur zichtbaar.'

'Ja én nee', zegt Tom Porcelijn. Want in tegenstelling tot gang van zeken bij conventionele algehele anesthesie wordt nu maar één medicament toegediend: propofol. Dat is een kortwerkend hypnoticum. Deze vorm van algehele anesthesie houdt niet méér in dan het in slaap houden van de patiënt met behulp van target controled infusion. De luchtweg wordt veiliggesteld met behulp van een larynxmasker. Endotracheale intubatie en beademing is niet nodig. De patiënt haalt zelfstandig adem. De hele onvoorspelbare mix van conventionele toegediende middelen is niet nodig. Geen mix van spierverslappers, opiaten, lachgas en hypnotica. Dat is de stap vooruit die we met deze methode boeken.

Uiteraard worden de vitale functies - bloeddruk, hartslag, uitgeademde CO 2- wel voortdurende bewaakt. De kinderen ademen spontaan en de anesthesie wordt licht gehouden. Diep genoeg om de tandarts rustig zijn werk te laten doen, maar licht genoeg om de tandarts rustig zijn werk te laten doen, maar licht genoeg om de slik- en hoestreflex intact te laten. Endotracheale intubatie is juist een riskante handeling die je als anesthesioloog moet verrichten. Trouwens ook wat betreft tandheelkundige aspecten, namelijk wanneer een wat oudere patiënt onder narcose moet. Als anesthesioloog in opleiding hoorde je daar vroeger nooit iets over- ik ben eigenlijk benieuwd of dat aspect nu in de opleiding wél aandacht krijgt. Pas in mijn praktijk als anesthesioloog heb ik de ervaring opgedaan dat je bij intubatie erg verdacht moet zijn op de eventuele kwetsbaarheid van aanwezig brugwerk.'

Kan iedere anesthesioloog met AISDA aan de slag?
Porcelijn:' Nee, zo eenvoudig is deze techniek ook weer niet. Inderdaad is er ook op het gebied van de anesthesiologie sprake van dilemma's, controverses en begripsverwarring. Met name het onderscheid tussen (diepe) sedatie en algehele anesthesie oftewel narcose, leidt tot spraak-verwarring.

Tijdens intraveneuze sedatie (IVS) is de patiënt aanspreekbaar, haalt spontaan adem en de beschermende reflexen intact. Wel dient de rubberdam gebruikt te worden. Het is sedatie op niveau 3, wat wil zeggen: de patiënt heeft de ogen gesloten, maar volgt verbale aanwijzingen prompt op. Ook dan is, interessant genoeg, sprake van volledige amnesie. Toch vereist IVS cognitieve controle van de patiënt. Die moet begrijpen wat er gebeurt of toestaan dat hij behandeld wordt. Er mag geen onbewuste afweer of onvoldoende mentale capaciteiten zijn. Kortom: er mag geen sprake zijn van diepgewortelde angst.

Bij IVA (intraveneuze anesthesie) is sprake van sedatie op niveau 4/5 en dan wordt dus gesproken over anesthesie. De patiënt reageert niet meer op verbale commando's, noch op fysische prikkels. Juist bij peuters en kleuters is dat een noodzaak. Op die leeftijd bestaat nog geen cognitieve controle en is er vaak veel onbewuste afweer. De kinderen willen tot elke prijs wakker blijven, weren sterk af als ze aangeraakt worden en kunnen pas tandheelkundig behandeld worden als ze diep gesedeerd zijn. Kinderen slapen snel, verbranden hoog, maar willen het liefst ongestoord uitslapen. Ze hebben nog geen cognitieve controle.

Nogmaals wil ik benadrukken dat het grote voordeel van het gebruiken dat het grote voordeel van het gebruiken van maar één slaapmiddel enorme voordelen biedt. En dan juist propofol, want dat heeft een korte halfwaardetijd. Je gelooft het niet, maar die Machmoud was s'avonds alweer buiten aan het voetballen met een paar vriendjes. Propofol heeft weliswaar dat grote voordeel van een korte halfwaardetijd boven andere hypnotica, maar dan nog is het een moeilijke techniek waarmee je ervaring moet opdoen. De behandelend anesthesioloog moet middels zijn apparatuur (TCI) het uitgestelde effect van de intraveneuze toedieningen leren hanteren. Je moet zodanig leren doseren dat de farmacokinetische en farmacodynamischeverhouding op de patiënt is afgestemd. Het gedrag van de patiënt is een sterk medebepalend factor. Kennis van de farmacokinetische/dynamische verhouding van specifieke patientengroepen is noodzakelijk.
Zo gebruiken bange mensen veel propofol en metaboliseren snel. Er lijkt een relatie tussen angst en verbruik te verstaan. Trouwens, ook cultuur speelt een rol in het hele gebeuren. Ik e-mail frequent met een groep anesthesiologen in Engeland en Amerika. Hun ervaring met TCI met propofol is eveneens heel positief. Maar hun ideeën over hoe er in de praktijk mee gewerkt mag en kan worden, verschillen behoorlijk.
Met name in de Verenigde Staten is een vrouwelijke anesthesioloog actief die op dezelfde manier aan het werk is als ik in de 'gewone' tandheelkundepraktijk. Zij kiest voor IVS en niet voor IVA, hoe vervelend dat ook is voor de behandelaars- en niet in de laatste plaats voor het kind (en zijn ouders) zelf.'

Hoe denken jullie over ambulante conventionele anesthesie?
Veerkamp:'Soms zijn behandelingen dermate uitgebreid of precair dat conventionele anesthesie met intubatie noodzakelijk is. In geval van afwijkingen in het hoofd/halsgebied geeft een larynxmasker en/of keeltampon onvoldoende afdichting. De anesthesioloog kan een rustige behandeling met een vrije luchtweg dan niet garanderen.'
Porcelijn:' Sowieso ben ik van mening dat conventionele anesthesie in het ziekenhuis plaats moet vinden. Die mix van middelen én intubatie is toch eigenlijk alleen binnen de muren van een ziekenhuis verantwoord.'

Dan nogmaals de vraag: Wat is het risico bij AISDA?
'Elk vak heeft zijn eigen risico's. Dat van tandarts en dat van anesthesist. De risico's die we kennen hebben we geëlimineerd. Alle kinderen die we behandelen, zijn vooraf door een kinderarts gezien. Ze worden voortdurend bewaakt door ervaren anesthesioloog én een ervaren anesthesie-assistente. Bovendien beschikken ouders over een altijd bereikbaar telefoonnummer in geval van nood. Al jaren hebben we goede afspraken met de afdeling kindergeneeskunde van de VU voor het geval er ooit iets mis gaat. Die fungeren als achterwacht.
Bij vertrek uit de praktijk worden ouders ervan verzekerd dat de anesthesioloog na een paar uur zal bellen om te horen of alles oké is. We hebben gelukkig nog nooit een complicatie meegemaakt. Gegeven de 'evidence-base' die we bij de SBT en hier in de Praktijk voor Kindertandheelkunde hebben opgebouwd, verwachten we dat natuurlijk ook niet (totaal zo'n 600 kinderen). Anders zou je de ouders van een kind dat je behandelt toch ook nooit om informed consent kunnen vragen! We werken volgens een protocol. Wat we nu doen is een stap op weg op de brug die we willen slaan tussen het gebruik van lachgas in de tandartsenpraktijk en tandheelkundige behandeling onder narcose in een ziekenhuis.
Algehele anesthesie in een ziekenhuis is een zeer uitgebreide behandeling met een beperkte toegankelijkheid. We zijn op zoek naar een beter alternatief, een uitbreiding van de mogelijkheden. Als we bepaalde risicogroepen op maat willen behandelen hebben we dat nodig. Zo zou je het ook kunnen zeggen.
En zoals het in de wetenschap betaamt, staan we natuurlijk altijd open voor nieuwe ideeën en suggesties.'

Conclusies en aanbevelingen
Op grond van deze enquête wordt geconstateerd dat slechts een kleine groep tandartsen (restauratieve) tandheelkundige zorg (11 jaar) van de respondenten is lang. De verzorgingsgraad is restauratief op zicht van de gehandicapte patiënt.
Is laag en vermoedelijk ongelijk verdeeld over de instellingen.
Uit de enquête komen vooral knelpunten als de beperkte behandelingscapaciteit, het ontbreken van een formele overeenkomst met het ziekenhuis en het ontbreken van additionele scholing naar voren.

De volgende aanbevelingen worden gedaan:

De behandelingsmogelijkheden in ziekenhuizen dienen te worden geformaliseerd en uitgebreid, en met het oog op de verzorgingsgraad te zijn gericht op een evenwichtige landelijke verdeling.
De mogelijkheden van anesthesiologische zorg buiten het ziekenhuis ten behoeve van de tandheelkunde verdienen in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologie nader onderzoek.
Additionele scholing voor tandartsen die (restauratieve) tandheelkundige zorg onder algehele anesthesie verlenen, zou op korte termijn gestalte moeten krijgen.

Bron: (1-7-2003)

Angst voor de Tandarts

Ambulante intraveneuze anesthesie

Amalia Kliniek - Centrum voor Mondzorg