• De angst staat objectief gezien niet in verhouding tot de reële bedreiging.
• De angst roept sterke afweerreacties op die tot gevolg hebben dat er geen of nauwelijks medewerking bestaat tijdens de behandeling (dit geldt vooral voor kinderen).
• De angst gaat gepaard met een sterke drang tot vermijden en vluchten (dit geldt vooral voor volwassenen).

Bij de volwassenen patiënt kan deze extreme angst alle kenmerken krijgen van een fobie. Stouthard stelt dat ruim 10% van de bevolking extreem angstig tot fobisch angstig is voor de tandheelkundige behandeling. Uit het Landelijk Epidemiologisch Onderzoek Tandheelkunde blijkt eveneens dat 10% van de dentate populatie zeer angstig is. Dit betekent dat in Nederland ruim 1 miljoen inwoners zo angstig zijn voor tandheelkundige behandelingen, dat zij het bezoek aan een tandarts zo veel mogelijk uitstellen en bij voorkeur geheel trachten te vermijden. Pijn, functiestoornissen en het aanzicht van het gebit zullen hen voortdurend herinneren aan een uit de hand gelopen angst en de kans is groot dat zij uiteindelijk met een totale gebitsextractie onder algehele anesthesie kiezen voor de definitieve oplossing van het probleem. De zogenoemde "trekinstituten" waren hiervan in het verleden kwalijke voorbeelden.

Behandelmethode 
Het begeleiden en behandelen van patiënten met beperkte coöperatieve vermogens stelt een aantal bijzondere eisen aan de behandelomgeving, aan het behandelteam en aan de hulpmiddelen, die bij de behandeling worden toegepast. Een goede psychologische begeleiding vormt altijd de basis van waaruit gewerkt dient te worden. Bovendien dient te worden gestreefd naar optimale pijnbeheersing. In vrijwel alle gevallen kan pijn in de tandheelkunde worden voorkomen door het toedienen ven lokale anesthetica, eventueel met behulp van een intraligamentaire techniek.

Indien de psychologische begeleiding niet voldoende effect blijkt te hebben, kan één van de zogenaamde farmalogische hulpmiddelen een oplossing zijn: orale/rectale sedatie, inhalatie-sedatie met zuurstof en lachgas (lachgas-sedatie), intraveneuze sedatie en algehele anesthesie.

Orale/rectale sedatie en lachgas-sedatie kunnen door de tandarts zelf in de eigen behandelruimte worden toegediend. De tandarts is daarbij niet afhankelijk van de faciliteiten van een ziekenhuis.

Lachgas-sedatie: is slechts voorbehouden aan die tandartsen die zich postacademisch middels een cursus in deze behandelmethode hebben bekwaamd. In 1986 heeft de Gezondheidsraad een advies uitgebracht inzake de inhalatie-sedatie in de tandheelkunde.

Lachgas-sedatie is een voortreffelijk hulpmiddel in de tandheelkunde, omdat het een wezenlijke bijdrage levert aan de positieve gedragsbeïnvloeding van de moeilijk te behandelen patiënt. Deze vorm van sedatie draagt bij tot een leerproces in de coöperatie van de patiënt. De inleidingtijd is kort evenals de herstelperiode.

Echter, niet alle patiënten hebben baat bij deze behandelmethode. Jonge kinderen en de dieper verstandelijk gehandicapten zijn niet in staat tot communicatie met de behandelaar, omdat het niveau van denkontwikkeling te beperkt is. Ook voor de behandeling van psychisch labiele en psychiatrische patiënten is de indicatie zeer beperkt. Het neusmasker belemmert bovendien de behandelingen in het voorste deel van de bovenkaak en het chronisch inademen van lage concentraties lachgas door het behandelteam is ongewenst.

Algehele anesthesie is onmisbaar sluitstuk in de reeks behandelmethoden voor deze groep patiënten. De indicatie algehele anesthesie dient echter pas gesteld te worden als vaststaat dat andere hulpmiddelen de patiënt onvoldoende toegankelijk maken voor de behandeling. Een tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie heeft namelijk een aantal praktische bezwaren. Veelal is een (dag)opname in een ziekenhuis, voor de patiënt een vreemde omgeving, noodzakelijk. Wegens de knellende budgettering bestaat een (lange) wachtlijst. Als de behandeling in een operatiekamer plaatsvindt moet de tandarts met vaak ontoereikend apparatuur werken. Hoewel deze behandelmethode bij alle patiënten doeltreffend is, vindt het leerproces in de coöperatie bij hen niet of nauwelijks plaats.

Intraveneuze sedatie met één geneesmiddel, waarbij de inleidingstijd en herstelperiode kort is, met weinig post-sedatie bezwaren en waarbij de toepassing in een ambulante dagbehandeling mogelijk is, zou een goed alternatief zijn voor algehele anesthesie. Tandartsen in Nederland zijn niet bevoegd intraveneus medicamenten toe te dienen. Derhalve is deze behandelmethode slechts voorbehouden aan artsen. In maart 1990 heeft het Britse Ministerie van Volksgezondheid onder leiding van Dr. David Poswillo, hoogleraar in de Mondziekten en Kaakchirurgie in London een werkgroep geformeerd bestaande uit deskundigen in de anesthesiologie en de tandheelkunde. Deze werkgroep definieerde sedatie als volgt:

- Sedatie in de tandheelkunde is een zorgvuldig uitgevoerde en beheersbare techniek, waarbij één enkel intraveneus medicament of een combinatie van zuurstof en lachgas wordt gebruikt ten einde een gevoel van ontspanning en geruststelling bij de patiënt te bereiken en te versterken, zodat tandheelkundige behandeling kan worden uitgevoerd met minimale psychologische en fysiologische belasting, waarbij te allen tijde verbaal contact met de patiënt mogelijk blijft. De techniek dient een zodanig brede veiligheidsmarge te hebben, dat onbedoeld verlies van het bewustzijn niet kan plaatsvinden. Iedere sedatie-techniek, die niet aan deze definitie voldoet, grenst aan wat onder algehele anesthesie wordt verstaan.

Communicatie met de patiënt is een essentieel onderdeel van de sedatietechniek in de tandheelkunde. Immers, is het bewustzijn onderdrukt dan zijn de vitale, beschermende pharyngeale en laryngeale reflexen eveneens onderdrukt of zelfs afwezig. Hoesten als gevolg van aspiratie van kleine hoeveelheden sputum of koelwater is een indicatie dat de sedatie de veilige marge heeft overschreden. In de Angelsaksische literatuur wordt deze vorm van sedatie "conscious sedation" genoemd. In een vorige studie hebben wij aangetoond dat intraveneuze sedatie met propofol aan de hierboven beschreven voorwaarden voldoet.

Epilepsie is een veelvoorkomende nevenaandoening bij de verstandelijke en lichamelijke gehandicapte patiënt. Propofol of lachgas kan in subanesthetische doseringen toegediend worden voor consious sedation aan patiënten die behandeld zijn voor epilepsie. Echter, propofol is potent intraveneus anestheticum: veilig gebruik van propofol is slechts mogelijk indien het wordt toegediend door een arts die weet om te gaan met anesthetica en gewend is om continu de vitale functies te bewaken. Indien de vitale functies ten gevolge van oversedatie of andere redenen tijdelijk zijn uitgeschakeld dient de arts te kunnen reanimeren en adequaat te handelen bij een gecompromitteerde luchtweg.

Vraag en aanbod
Uit de Landelijke Tabellen Zwakzinnigenzorg blijkt dat 30.000 diep verstandelijk gehandicapten (IQ < 55, mentale leeftijd 8 jaar) intramuraal verblijven. Bouvy et al schat dat 50% van deze groep zich moeilijk tot zeer moeilijk tandheelkundig laat behandelen. Van de groep thuisverblijvende verstandelijk gehandicapten (120.000) wordt geschat dat 30% zich moeilijk laat behandelen. Uit de groep extreem angstigen (10% van de Nederlandse bevolking) blijkt uit gegevens van de Stichting voor Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam en de Stichting Bijter te Rotterdam, dat 8% hiervan moeilijk tot zeer moeilijk te behandelen zijn. Hetgeen betekent, dat ca. 175.000 patiënten in Nederland aangewezen zijn op anesthesielogische ondersteuning bij hun tandheelkundige behandelingen (tabel1)

Tabel 1 

Patiënten aantal moeilijk behandelbaar 

*Zwakzinnigen:

-Intramuraal verblijvend 30.000 50%: 15.000 

-Thuisverblijvend 120.000 30%: 40.000 

*Extreem angstigen 1500.000 8%: 120.000



Het maken van een schatting van de behandelbehoefte van deze groep is niet eenvoudig. Als deze schatting aan de lage kant wordt gehouden, is het niet onredelijk om aan te nemen dat een grondige tandheelkundige behandeling met anesthesiologische ondersteuning één maal per 10 jaar noodzakelijk is. 

Anders gesteld, ieder jaar zouden 17.500 patiënten een beroep moeten doen op deze bijzondere zorgverlening. Uit onlangs verschenen verslag van een recent gehouden enquête onder tandartsen over tandheelkundige hulp onder algehele anesthesie in Nederland bleek dat dit cijfer in de praktijk nog aanzienlijk lager is. Voorts blijkt uit dit zelfde verslag dat per werkdag maximaal 4 patiënten onder algehele anesthesie tandheelkundig restauratief behandeld kunnen worden.

Bij een aanbod van 17.500 patiënten leidt dit tot minimaal 4375 werkdagen. Als uitgegaan wordt van 210 onder bijzondere tandheelkundige zorgverleners, kan geconcludeerd worden dat 21 fulltime tandartsen nodig zijn om genoemde categorie patiënten één maal per tien jaar te behandelen. Momenteel zijn er ongeveer 3 fulltime tandartsen equivalent tandartsen en 2 fulltime equivalente anesthesiologen werkzaam voor deze patiënten. Veel Centra voor Bijzondere Tandheelkunde hanteren lange wachttijden, omdat de vraag naar deze zorg aanzienlijk groter is dan de centra aankunnen.

Conclusies en aanbevelingen
Farmacologische hulpmiddelen die het tandheelkundig team ten dienste staan bij het behandelen van een patiënt met een beperkte coöperatie zijn enerzijds ontoereikend (orale/ rectale sedatie, lachgas-sedatie) en anderzijds niet of niet altijd beschikbaar (intraveneuze sedatie of algehele anesthesie). Patiënten met een ernstige handicap (lichamelijk, verstandelijk en emotioneel) kunnen dientengevolge onvoldoende of te laat behandeld worden. Ook zij hebben echter recht op een pijnvrij, sociaal acceptabel en goed functionerend kauwstelsel.

Daartoe dient onder andere te worden gestreefd naar een intensievere en betere samenwerking tussen tandartsen anesthesiologen. Men kan zich afvragen of meer OK tijd beschikbaar moet worden gemaakt ten behoeve van de bijzondere tandheelkunde of dat indertijd ingenomen standpunt van het NVA bestuur: anesthesie op de OK, moet worden bijgesteld. Enerzijds gezien de beperkte financiële mogelijkheden van de tweede- en derde- lijnsgezondheidszorg en anderzijds de ontwikkeling van de nieuwe farmaca in de anesthesiologie. De mogelijkheden tot het uitvoeren van farmacologische en gedragsbeïnvloedende methoden door de anesthesioloog, zoals intraveneuze sedatie, maar ook algehele anesthesie in Centra voor Bijzondere Tandheelkunde en AWBZ- instellingen dienen verder te worden onderzocht en gestimuleerd.

Voorts zal er, vooral vanuit de tandheelkundige professie, explorerend, stimulerend en regulerend dienen te worden gehandeld om aan de omvangrijke, sluimerende behoefte aan tandheelkundige zorgverlening bij gehandicapten en extreem angstige op doelmatige en doeltreffende wijze te voldoen.

N.B. Nadere informatie kan worden ingewonnen bij de auteurs en bij N.M. de Zwaan, bestuurslid van de NVA. Anesthesiologen die belangstelling hebben voor deze zorgsector zouden kunnen worden ondergebracht in de sectie kinderanesthesiologie van de NVA en een nog op te richten werkgroep anesthesiologie van de Vereniging der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten.

L.B. Oei-Lim
P.C. Makkes
E.C.M. Bouvy- Berends